Dr. M. Thöns, 08.06.17: Maximalmedizin bis ans offene Grab?

Maximalmedizin bis ans offene Grab?

Die Auswertung der Daten einer großen deutschen Universitätsklinik weist darauf hini, dass Krebsbetroffene noch in den letzten Lebenstagen zuhauf Übertherapie erhalten. Wie die Daten belegen fanden Chemotherapie, Blutwäsche, Operationen, Intensivbehandlung, ja sogar Wiederbelebungen bei den sterbenden Krebskranken häufig statt. Die Chance überhaupt das Krankenhaus lebend zu verlassen liegt bei letzteren gar nur bei 6,2%. Etwa jeder 3. starb dann auch auf der Intensivstation (Tab 1). 

Die notwendige Palliativversorgung erhielt dagegen nicht einmal jeder Dritte der 532 ausgewerteten Patienten. Die Mehrheit von diesen sah den Palliativarzt nur noch für wenige Tage. Nicht einmal 2% wurden mehr als 20 Tage leidenslindernd versorgt. Die Zahlen belegen den katastrophalen Umgang mit Sterbenskranken, sagt Palliativarzt Dr. Matthias Thöns aus Witten, der ein Buch gegen Übertherapie am Lebensende veröffentlichte (Patient ohne Verfügung, Piper Verlagii), für das er „in die Mangel genommen wurde“.iii

Krebspatienten haben grundsätzlich viele belastende Beschwerden, Ängste und Nöte, nicht erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien. So ist es seit Jahren unumstritten, dass sie möglichst bald eine Mitversorgung durch Palliativteams erhalten sollten. Hierzu gibt es amerikanischeiv, wie auch europäischeGrundsatzempfehlungen. Frühzeitige Palliativversorgung – also die umfassende Leidenslinderung bereits bei Feststellung einer lebensbegrenzenden Erkrankung – hat viele Vorteilevi: Lebensqualität von Patient und Familievii, StimmungviiiKrankheitsverständnis, Vorsorge und sogar Überlebenix bessern sich. Palliativversorgung führt zu einer geringeren Krankheitslast, weniger Chemotherapie in den letzten Lebensmonatenx, zu selteneren Notarzteinsätzen und weniger und kürzeren Krankenhausaufenthalten.xi So wird mittlerweile seit Jahren empfohlen, Krebskranke frühzeitig in die Palliativversorgung einzubinden.xii Damit sinken nachweislich Kosten aber eben auch die Gewinne der Krebsmedizin. Ob es da ein Zufall ist, dass dieses Kriterium nicht in die deutschen Zertifizierungsregeln von Krebszentren aufgenommen wurde? Thöns diesbezüglicher Vorschlag wurde 2013 in einer Mail von einem Fachgebietspräsidenten abgebügelt und auf „Freiwilligkeit“ verwiesen: Freiwillig auf Pfründe verzichten? Bis heute jedenfalls wird Palliativversorgung fehlerhaft als „Medizin für die letzten Lebenstage“ verstanden, wie die Daten der aktuellen Studie belegen.

 

Chemotherapie am Lebensende ist umstritten

Einer Arbeit aus 2015 zufolge ist Chemotherapie aber bereits im mutmaßlich letzten Lebenshalbjahr zu vermeiden. Sie kann nur helfen, wenn der Patient sie verträgt und er noch mehrere Lebensmonate erwarten darf. Denn eine mögliche positiveWirkung setzt erst nach längerer Zeit ein. Kurzum: Chemotherapie in der allerletzten Lebensphase hat keinen Sinn.xiii Die Autoren schreiben wörtlich: „Die Kosten einmal beiseitegelassen, finden wir, dass die letzten sechs Lebensmonate nicht mit einer Krebsbehandlung verbracht werden sollten […] Wir sollten dazu beitragen, dass Patienten mit metastasiertem Krebs in dieser traurigen und oft ausweglosen Situation gute Entscheidungen treffen."

 

Teure Therapie

War die Therapie bei Darmkrebs in den 1990er Jahren noch mit umgerechnet durchschnittlich rund 6.000 Euro inklusive der Klinikkosten vergleichsweise günstig, so liegen heute allein die Kosten der Medikamente schnell bei 150.000 Euro pro Patient. Dabei sind Jahrestherapiekosten von 100.000 Euro für ein einzelnes Präparat keine Seltenheit, etwa für Ipilimumab. Das Medikament gegen den schwarzen Hautkrebs hat die Zulassung bekommen, weil es die Überlebenszeit im Schnitt von sechseinhalb auf zehn Monate verlängerte.xiv Unter „Zulassung“ ist dabei zu verstehen, dass die Kassen das bezahlen müssen, was sich die Pharmaindustrie ausdenkt. Dabei interessiert sich niemand ernsthaft für die Tatsache, dass die gleiche Medizin in unseren Nachbarländern deutlich billiger zu haben ist. In Deutschland etwa ist Pemetrexed, ein Medikament gegen Lungenkrebs, mehr als doppelt so teuer wie in Griechenland. Spitzenreiter der Untersuchung ist allerdings das Brustkrebsmedikament Gemcitabin, das in einigen Ländern vier Mal so teuer verkauft wird, wie in anderen.xv Der „Arzneimittelbrief“, eine unabhängige Arzneimittelzeitung, hat verschiedene Studien zu neu zugelassenen Krebsmedikamenten sorgsam analysiertxvi und kam zu einem ernüchternden Ergebnis:

Weniger als ein Drittel der Medikamente wurde aufgrund einer verbesserten Überlebenszeit zugelassen. Wie dies teilweise aussieht sei an einem Beispiel erläutert. In Zulassungsstudien zur Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebs wurde demWirkstoff Erlotinib in der Tat eine Verlängerung der Überlebenszeit attestiert: von 5,93 Monaten ohne auf 6,34 Monate mit Erlotinib im Behandlungsprogramm. 0,4 Monate, das sind im Schnitt zwölf Lebenstage. Die gibt es statistisch natürlich nur für den, der die nebenwirkungsreiche Medizin 6 Monate brav einnimmt. Ein positiver Einfluss auf die Lebensqualität ließ sich in den Studien nicht nachweisen. Im Gegenteil: Behandelte Patienten klagten häufiger über Durchfall und sogar häufiger über schwerwiegende unerwünschteWirkungen. Selbst der Tod von fünf Patienten in dieser Untersuchung wird auf Nebenwirkungen zurückgeführt.xvii Mit dem Medikament werden Millionen verdient.

Über die Gründe für diese unglückliche Verteilung kann nur spekuliert werden. Hier sei das Augenmerk aber einmal auf die Vergütung gerichtet. Während für eine Beatmung bei bestimmten Diagnosen ab 24 Stunden 23426 € erlöst werden, gibt es für eine mehr als 3 wöchige„Palliativmedizinische Komplexbehandlung“ aktuell gerade einmal 2318,21 € „Zusatzbudget“. Statistisch überspitzt formuliert, kann man mit einer apparateintensiven Intensivtherapie von 2 ½ Stunden den gleichen Erlös erzielen, wie für das Zusatzbudget einer 3 wöchigen zuwendungsintensiven Palliativversorgung bezahlt wird. Die Zahlen der Untersuchung schmeicheln der deutschen Krebsmedizin nicht. Ob es da einWunder ist, dass sie eher in einer unbedeutenden amerikanischen Krebszeitschrift zu finden sind und es mehr als 3 Jahre dauerte, bis die Publikation erschien? Und ans Licht der Öffentlichkeit gelangten die Zahlen seit 2 Monaten nicht – noch nicht.

 

Tab 1: Anteil Patienten innerhalb der letzten Lebenswoche /

Lebensmonat

  • Chemotherapie (7.7%/38.3%)
  • Bestrahlung (2.6%/6.4%)
  • Wiederbelebung (8.5%/10.5%)
  • OP (15.2%/31.0%)
  • Dialyse (12.0%/16.9%)
  • Bluttransfusion (21.2%/39.5%)
  • CT (33.8%/60.9%).
  • Tod auf der Intensivstation: 30,3%

Palliativversorgung 30,3%, davon mehr als Hälfte weniger als einWoche (54%). Nur 1,9% der Patienten wurden mehr als 20 Tage palliativ betreut.

Im Schnitt waren die Verstorbenen 66,8 Jahre alt.

 

Kontakt

Dr. Matthias Thöns,Wiesenstr. 14, 58452Witten, thoens@web.de, Tel. 02302/57093


Hintergrund zur Übertherapie

Das Buch Patient ohne Verfügung – Das Geschäft mit dem Lebensende (Piper Verlag, 8. Aufl. 2017) kritisiert die Übertherapie am Lebensende und diente kürzlich als Grundlage für einen Beitrag in ZDF Mann, Sieber: „Wer kriegt die Omi“xviii: Dort wird eine Quizshow simuliert. Der besorgte Sohn einer Sterbenden „spielt“ gegen einen übertherapierenden Chefarzt. Der Sohn möchte die Sterbende gehen lassen, da erwidert der Chefarzt: „Ha – wo bleibt denn da die Ethik – Lebende versorgen – das kann ja jeder, aber eine Sterbende beatmen – das ist wahrer Dienst am Menschen“. Der Sohn „Sie meinen Verdienst“. Der Moderator fasst zusammen: „Damit steht eines fest, sterben wird die Omi in diesem Leben nicht mehr“. Die Gesichte fußt in dem abgewandelten Kennedy-Zitat: „Frage nicht, was Dein Krankenhaus für Dich tun kann, frage, was Du für Dein Krankenhaus tun kannst.“.

Kontakt: Piper Verlag, Presse- und Öffentlichkeitsarbeit,

Email: eva.brenndoerfer@piper.de

 

 

Literatur:

Dasch B, Kalies H, Feddersen B, Ruderer C, Hiddemann W, Bausewein C: Care of cancer patients at the end of life in a German university hospital: A retrospective observational study from 2014. PLoS One. 2017 Apr 6;12(4):e0175124. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28384214

ii Thöns M: Patient ohne Verfügung. Das Geschäft mit dem Lebensende. Piper 8. Aufl. 2017

iii https://www.derwesten.de/staedte/witten/aerzte-nehmen-kritiker-thoens-in-die-mangel-id12198173.html

iv American Society of Clinical Oncology (ASCO): Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. http://www.asco.org/ practice-guidelines/quality-guidelines/guidelines/patient-and-survivor-care#/9671

v Cherny N, Catane R, Schrijvers D, Koke M, Strasser F. European Society for Medical Oncology (ESMO). Program for the integration of oncology and Palliative Care: A 5-year review of the Designated Centers' incentive program. Ann Oncol. 2010; 21: 362±9. https://doi.org/10.1093/annonc/mdp318 PMID: 19654197

vi Arbeitsgemeinschaft der Medizinisch-Wissenschaftlichen Fachgesellschaften±AWMF. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Langversion 1.0, 2015: AWMf Registernummer: 128/001OL; http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/128-001OLl_S3_Palliativmedizin_2015-07

vii Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2014;383:1721-30

viii Pirl WF, Greer JA, Traeger L, Jackson V, Lennes IT, Gallagher ER, Perez-Cruz P, Heist RS, Temel JS.: Depression and survival in metastatic non-small-cell lung cancer: effects of early palliative care. J Clin Oncol. 2012 Apr 20;30(12):1310-5

ix Bakitas M, Tosteson T, Lyons K, Dragnec K, Hegel M, Azuero A. Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2015;33

Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cellung cancer. The New England journal of medicine 2010;363:733-42

xi Gärtner J, Wedding U, Alt-Epping, B: Frühzeitige spezialisierte palliativmedizinische Mitbehandlung. ZPalliativmed 17 (2016) 83-93

xii Smith TJ, Temin S, Alesi ER, Abernethy AP, Balboni TA, Basch EM, Ferrell BR, Loscalzo M, Meier DE, Paice JA, Peppercorn JM, Somerfield M, Stovall E, Von Roenn JH: American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol. 2012 Mar 10;30(8):880-7

xiii Priggerson et al: Chemotherapy Use, Performance Status, and Quality of Life at the End of Life. JAMAOncol. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2378 Published online July 23, 2015

xiv Melanom: Lebensverlängerung mit zwei neuen Medikamenten. Deutsches Ärzteblatt 06.06.2011; imInternet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.aerzteblatt.de/nachrichten/46123

xv Volger, S, Vitry A, Din Babar Z: Cancer drugs in 16 European countries, Australia, and New Zealand: a cross-country price comparison study. Lancet oncolog 2015 ; im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.researchgate.net/publication/285591627_Cancer_drugs_in_16_European_countries_Australia_and_ New_Zealand_A_cross-country_price_comparison_study

xvi Arzneimittelbrief 2015, 49, 40DB01

xvii Arzneitelegramm 02/2008: Erlotinib bei Pancreaskarzinom. im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.arznei-telegramm.de/html/2008_02/0802022_02.html

xviii https://www.zdf.de/comedy/mann-sieber/mann-sieber-clip-2-108.html

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